新海南客户端、南海网、南国都市报记者谭琦

为深化拓展“查堵点、破难题、促发展”活动，扎实开展好能力提升建设年活动，结合“我为群众办实事”实践活动，即日起，海南日报报业集团、海南广播电视总台、海南省融媒体中心(新海南客户端、南海网、南国都市报)联合海南省社会保险服务中心(医疗保险服务中心)推出“关于社保那些事·你问我答”专栏，解答群众遇到的社保医保难题，解读社保医保相关政策。

我们针对近期征集到的一批社保医保问题，邀请相关业务负责人进行解答。

【资料图】

问：参加职工医疗保险，因病住院可以享受的报销标准是怎么样的？

答：按我省现行的医保政策，参保人员住院享受的起付线、报销比例，支付限额分别如下：

(一)起付标准

2023年2月1日起，个人自付的起付线，二级及以下医院调低了，三级医院保持不变。

(二)统筹报销比例

符合条件足额享受待遇的参保人在起付线以上、最高支付限额以下的合规医疗费用分担比例，在职参保人员与退休人员有所区别：

需要注意的是：①退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到男满30年、女满25年的，每减少一年，住院统筹基金支付比例降低3个百分点；②在定点医疗机构住院已经开通联网直接结算功能，参保人出院时只需支付应当由个人负担的费用。

(三)年度最高支付限额

一个自然年度内，参保人住院统筹基金最高支付限额为26万元。

如果参保人在一个自然年度内还发生了其他统筹基金支付医疗费用的就医情况，如普通门诊、门诊慢性特殊疾病，这些费用的与住院一起，都包含在26万元的年度最高支付限额里了。

问：职工医疗保险普通门诊的报销标准如何规定？

答：2022年1月1日起，职工基本医疗保险普通门诊也可以享受统筹报销待遇了。目前具体的报销标准是这样：

(一)年度起付标准

定点医疗机构级别不同，起付标准也不同。普通门诊年度起付标准与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。

(二)报销比例和最高支付限额

参保人员发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担；普通门诊的最高支付限额与门慢特、住院合并计算(最高26万元)。

退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3个百分点。

问：门诊慢性特殊疾病的报销标准如何规定？

答：我省医疗保险门诊慢性特殊疾病分为52种，这些疾病病种一部分是确定(月/季/次)定额、再按住院比例报销的(如高血压、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎等)，还有一部分是不设定额、直接按住院报销比例报销的【如慢性肾功能衰竭血液透析(血液灌流)、腹膜透析门诊治疗】。门诊慢性特殊疾病的起付线、支付限额与住院、普通门诊一起累计计算，年度起付线、最高支付限额、统筹基金支付比例的标准与住院是一样的。

问：年度内个人医疗费用超过一定金额，还有大额医疗费用补助，是怎么补助的呢？

答：参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院、门诊慢性特殊疾病发、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人单次或累计支付超过6000元以上部分，及基本医疗保险统筹基金支付超出年度最高限额以上部分，对个人自付给予补助。自付费用实行一个自然年度内“累计计算、分段补助、按次结算”。大额补助从个人自付合规医疗费用超过6000元就开始补，补助金额最高为30万元。

分段补助的标准是这样的：

大额医疗费用补助最高支付标准30万，同样也包含的住院、门诊慢性特殊疾病和普通门诊。

职工大额医疗费用补助办法从2021年1月1日起施行，从此，基本医疗保险和职工大额医疗费用补助统筹基金年度累计最高支付限额达到56万元。

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